Choroba Huntingtona (fr)

TRAITEMENT DE LA CHORÉE DE HUNTINGTON

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SUR LA CHORÉE DE HUNTINGTON

DNA

La maladie de Huntington (MH) fait partie des maladies neurodégénératives indigènes rares. Elle se produit avec la fréquence de 1,63-9,95 / 100.000 habitants en Europe, moins fréquemment elle est observée dans la population autochtone des autres continents. La symptomatologie comprend les troubles du mouvement, la démence et les changements d’humeur et de comportement. La maladie de Huntington se transmet sur le mode autosomique dominant, ce qui signifie qu’il y a un risque de 50 % d’hériter de la mutation par l’enfant d’une personne malade, quel que soit son sexe. L’âge d’apparition des symptômes cliniques est variable et difficile à prévoir. Elle débute le plus souvent dans les 4e-5e décennies de la vie, mais des cas de la maladie ont été décrits dans la littérature entre 2 et 80 ans. La forme juvénile de la maladie (JHD – Juvenile Huntington’s Disease) est la variante dite de Westphal, dans laquelle les premiers symptômes apparaissent avant l’âge de 20 ans. Cette forme touche 5 à 10 % des porteurs du gène muté et seulement 1 % d’entre eux présentent les symptômes de la maladie de Huntington avant l’âge de 10 ans.

Chez les individus sains, la répétition du CAG ne dépasse pas 26. Dans le cas des répétitions 36-39, la pénétration du gène est incomplète, ce qui signifie que les symptômes de la maladie de Huntington peuvent apparaître, mais pas nécessairement. Dans le cas où le nombre de répétitions est > 39, la pénétration du gène est complète et l’apparition des symptômes est certaine. Il existe une corrélation entre l’âge d’apparition des symptômes et le nombre de répétitions CAG : chez les patients dont la maladie se déclare à l’âge adulte, on compte en moyenne 40-50 répétitions, dans la forme juvénile > 60, et dans le cas d’une manifestation très précoce de la maladie – même plus de 200. On considère que pour l’âge d’apparition de la maladie, d’autres gènes sont co-décisifs – modulateurs et facteurs environnementaux. L’instabilité de la mutation au cours du processus de gamétogenèse, notamment de la spermatogenèse, peut conduire au phénomène d’anticipation, qui consiste en la multiplication du nombre de répétitions CAG dans la génération suivante, se manifestant par une apparition plus précoce des symptômes et une évolution plus sévère de la maladie de Huntington. Grâce aux tests génétiques PCR, il est possible de confirmer ou d’exclure avec une certitude quasi-totale la présence du gène muté chez une personne malade ou ses proches. En raison de l’absence de méthodes efficaces pour prévenir le développement de la maladie de Huntington, les tests génétiques ne sont pas effectués sur les enfants sans symptômes avant l’âge de 18 ans.

La perte d’une partie importante des neurones de la première rangée de neurones de projection GABAergiques à épines moyennes du noyau caudé, qui constituent l’élément de la voie indirecte du système extrapyramidal, conduit à la difficulté d’inhibition des mouvements, qui se révèle par la chorée. Le processus neurodégénératif de la maladie de Huntington est de caractère général et affecte également le cortex cérébral (en particulier la couche VI), le monticule visuel, la substantia nigra, l’olive supérieure et le noyau profond du cervelet. À mesure que la maladie progresse, la plupart des neurones GABAergiques de la colonne vertébrale, qui constituent également la voie directe, s’atrophient. Les symptômes caractéristiques de la phase décadente de la maladie, à savoir les symptômes de la maladie de Parkinson, apparaissent alors.

La variante de la maladie de Huntington qui débute à l’âge adulte se caractérise par une triade de symptômes : mouvements involontaires, dysfonctionnement cognitif et troubles de l’humeur et du comportement. Ces symptômes de la maladie de Huntington se manifestent avec une gravité variable chez les patients. Le spectre des symptômes du mouvement est large et comprend notamment des hyperkinésies involontaires, des troubles saccadiques du globe oculaire et des troubles posturaux et vestibulaires, des mouvements dystoniques et des myoclonies, une dysarthrie et des dysphalgies, ainsi qu’un syndrome parkinsonien aux stades tardifs de la maladie. Les troubles cognitifs ont le caractère d’une démence sous-corticale et comprennent : Troubles de l’attention et des fonctions exécutives, troubles dans la sphère de la mémoire opérationnelle, rigidité de la pensée, ralentissement des processus d’apprentissage, trouble sélectif de la reconnaissance par le malade des émotions négatives. Il existe également un large éventail de troubles mentaux, allant de la mauvaise humeur, de l’anxiété ou de la sensibilité à la dépression, aux troubles obsessionnels compulsifs, aux symptômes paranoïaques et à une tendance suicidaire accrue.

La forme juvénile de la maladie de Huntington présente un syndrome parkinsonien accru (rigidité et bradykinésie) plutôt qu’une chorée dans le domaine des troubles du mouvement. Dans la variante Westphal, nettement plus fréquente que dans la variante classique, on observe également une dystonie, une ataxie, une dysarthrie, des signes du tractus pyramidal et une épilepsie.

neuron

  • Symptômes de la maladie de Huntington:
    • dans la zone de mouvement:
      • hyperkinésie involontaire
      • tremblements 
      • réduction de la tension musculaire (accrue dans la variante Westphal)
      • Dysarthrie, Dysphalgie
    • autres :
      • psychiatrique (9% suicidaire)
      • démences sous-corticales

CENTRE POUR LE TRAITEMENT COMPLEXE DE LA MALADIE DE HUNTINGTON

CENTRE DE CONSULTATION – Procédure de qualification:

  • Qualification initiale au traitement chirurgical – consultation neurochirurgicale en ligne – Dr. Med. W. Libionka.
  • consultation neurologique
  • consultation neuropsychologique
  • consultation psychiatrique
  • Consultation concernant la réhabilitation
  •  consultation neurologique
  • consultation neurochirurgicale – indication d’un traitement chirurgical supplémentaire et/ou d’une rééducation.
  • Qualification anesthésiologique initiale (en cas de qualification pour la procédure DBS) – consultation anesthésiologique en ligne
    • CENTRE DE CONSULTATION – Suivi du traitement
  • Contrôle de supervision complexe (pour les patients après DBS), comprenant
    • consultation neurologique,
    • consultation neuropsychologique – évaluation des déficits des capacités cognitives,,
    • consultation neurologique,
    • Consultation en matière de physiothérapie,
    • consultation neurochirurgicale – la dernière toujours avec la programmation de la DBS
  • Contrôle de supervision restreint (pour les patients sous DBS), y compris.:
    • consultation neurologique,
    • neurochirurgische Konsultation – die letzte immer mit der Programmierung von DBS
  • Contrôle de supervision complexe (pour les patients sans DBS), comprenant,
    • consultation neurologique,
    • consultation neuropsychologique – évaluation des déficits des capacités cognitives,
    • consultation neurologique,
    • Consultation en matière de physiothérapie
  • Contrôle de supervision limité (pour les patients sans DBS), y compris :
    •  consultation neurologique au centre de consultation ou consultation vidéo

Afin de garantir un fonctionnement optimal du stimulateur (DBS), il est recommandé d’effectuer les contrôles de surveillance après 3 et 6 mois après l’intervention, puis au moins tous les 6 mois.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA MALADIE DE HUNTINGTON – Neurostimulation des structures cérébrales profondes (DBS) – séjour hospitalier d’environ 5 jours

  • Vérification de la qualification de l’opération DBS, y compris.
    • consultation d’anesthésie
    • consultation neurochirurgicale
  • Opération
  • Réhabilitation périopératoire (physiothérapie et réhabilitation neurologopédique
  • Contrôle postopératoire (gratuit) dans le mois qui suit l’opération.
    RÉHABILITATION
  • La réadaptation du patient s’effectue selon les recommandations du contrôle de supervision complexe ainsi que du programme de réadaptation individuel
  • Das individuelle Rehabilitationsprogramm des Patienten findet im Rahmen von 2-3-wöchigen Turnussen unter der Beteiligung von Physiotherapeuten, Neurologopäden und Neuropsychologen.Qualification initiale au traitement chirurgical – consultation neurochirurgicale en ligne – Dr. Med. W. Libionka.Vérification de la qualification de l’opération DBS, y compris.consultation neurochirurgicaleRéhabilitation périopératoire (physiothérapie et réhabilitation neurologopédique)

SOINS POSTOPÉRATOIRES INTENSIFS

Une composante très importante du traitement neurochirurgical dans notre hôpital est l’unité de soins intensifs (USI). Il s’agit d’une unité de soins intensifs de 8 lits, entièrement équipée d’une surveillance médicale et d’un matériel de sauvetage pour les patients dans des conditions graves, gérée par une équipe d’anesthésistes expérimentés dirigée par un spécialiste en anesthésiologie et en soins intensifs. La présence de l’unité de soins intensifs au sein du service de neurochirurgie garantit à tous les patients du service de neurochirurgie le meilleur niveau possible de soins postopératoires. Dans le cas d’opérations de résection de tumeurs cérébrales ou d’implantation de stimulateurs cérébraux, elle constitue une étape obligatoire du traitement postopératoire.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Pourquoi la neurostimulation dans le traitement de la maladie de Huntington ?

L’avenir le plus proche appartient à la neurostimulation. Contrairement à la transplantation de tissus, cette méthode bénéficie d’une acceptation générale et le nombre de patients opérés dans le monde s’élève à une centaine de milliers. Le nombre de publications scientifiques et de nouvelles applications de cette méthode croît comme une avalanche. Aujourd’hui, des essais cliniques utilisant la neurostimulation pour l’obésité, les troubles de la mémoire, la maladie d’Alzheimer, et même les troubles de la conscience chez les patients après un traumatisme cranio-cérébral sont en cours. Les effets sont spectaculaires – il a été possible de réveiller des malades restés dans un état comateux pendant des années, et les résultats obtenus jusqu’à présent laissent penser que les effets de la neurostimulation pourraient être permanents. Les solutions technologiques avancées utilisées dans les stimulateurs y contribuent. Chaque électrode active est équipée de 4 contacts indépendants avec la possibilité de programmer séparément les paramètres du courant de stimulation dans la configuration unipolaire ou bipolaire (le boîtier du générateur d’impulsions joue le rôle d’une anode dans la configuration unipolaire). Cela donne près de 30 000 réglages théoriquement possibles. Contrairement aux interventions destructives, en cas d’épuisement des effets de la neurostimulation, il suffit de reprogrammer l’appareil pour obtenir une amélioration clinique.

Pourquoi l’intervention doit-elle être effectuée chez des patients plus jeunes ?

  • Faible risque péri-opératoire, bonne coopération du patient
  • Effets plus importants de la microlésie et amélioration directe après la chirurgie (pas d’augmentation des changements neuroplastiques)
  • Faible risque péri-opératoire, bonne coopération du patient
  • Atrophie du cerveau de petite taille
  • La mise en place de RCT est nécessaire
    Mécanisme de la stimulation cérébrale profonde dans la maladie de Huntington :
  • Effets directs de la stimulation : dépolarisation et hyperpolarisation régionales de la membrane cellulaire (axones – seuil le plus bas)
  • Unmittelbare (sekundäre) Effekte: Aktivierung der afferenten Enden – synaptische Effekte (Anregung oder Inhibition der benachbarten Zellen)
  • Kathodische oder zweipolige Stimulation (in Anlehnung an den sofortigen Effekt der Neurostimulation in der Parkinson-Krankheit und essentiellem Tremor)
    • 120-180 Hz
  • 5-10 Hz – aggrave les symptômes

10-50 Hz – aucune amélioration

Therapieergebnisse der Chorea Huntington:

  • Es wurden insgesamt 30 Operationen durchgeführt
  • Komplette Ergebnisse wurde mit einer Gruppe an 20 Patienten gewonnen, die in den Jahren: 2015-2019 operiert wurden: 15 Frauen und 5 Männer
  • 27 patients jusqu’à 50 ans (moyenne 38)
  • 4 Personen mit Westphal-Version
  • Dauer der Symptome von 3 bis zu 8 Jahren (Durchschnitt 5)
  • Unwirksamkeit der pharmakologischen Behandlung (u.a. mit Tetrabenazin)
  • HD-Bestätigung in den genetischen Tests
  • FU >6 Monate (6-46)
  • Klinische Symptome:
    • Chorea-Bewegungen im Bereich: Hals, Rumpf, Extremitäten, fazial-mandibularen Hyperkinesen: 16 Patienten
    • Bradykinesie und Dystonie: 4
    • Dysarthrie: 16
    • Dysphalgie: 11
    • Gangstörungen: 11
    • In der neuropsychologischen Untersuchung mäßige subkortikale Demenz
    • Ausgeschlossen: endogene Depression, Psychosen

Komplikationen

  • Infektionen (≈1%)
  • Sonstige (<1%)
  • verbunden mit der Auswahl der Patienten
  • verbunden mit den Bildgebungsfehlern
  • verbunden mit zu hoher Menge der eingeführten Mikroelektroden
  • verbunden mit der Beschädigung des Implantats
  • aufgrund der Wirkung des magnetischen Feldes
  • verbunden mit der Stimulation der benachbarten Strukturen
  • schwere Komplikationen (Dauerdeifizit oder Tod) 2/1000

Ergebnisse – Zusammenfassung

  • Reduzierung der Chorea – 16/16 (100%)
  • Reduzierung der Muskelanspannung, Dystonie – 4/4 (100%)
  • Besserung der Dysarthrie – 12/16 (75%)
  • Besserung der Dysphalgie – 6/11 (54,5%)
  • Réduction des troubles du mouvement – 6/11 (54,5%)
  • Bradykinesie – als SE bei 2 Kranken – Besserung nach LFS
  • Amélioration de la qualité de vie 17/20 (85%)
  • Effekte der Stimulation halten sich während der 50-monatigen Beobachtung (in der Westphal-Variante ist die Korrektur der Einstellungen notwendig – HFS, LFS, Aktivierung vielen Kontakte)

Schlussfolgerungen

  • La stimulation bilatérale GPi-GPe en même temps est une méthode sûre et efficace pour traiter les mouvements de la chorée dans les premiers stades de la maladie de Huntington.
  • Il est prévu de mener des études prospectives avec un groupe témoin en vue du choix optimal de la cible anatomique, du timing de la thérapie et de l’influence de la stimulation sur les troubles cognitifs, l’humeur et les capacités cognitives.
  • L’avenir le plus proche appartient à la neurostimulation. Contrairement à la transplantation de tissus, cette méthode bénéficie d’une acceptation générale et le nombre de patients hébergés dans le monde s’élève à une multitude de milliers. Le nombre de publications scientifiques et de nouvelles applications de cette méthode croît comme une avalanche. Aujourd’hui, des essais cliniques utilisant la neurostimulation pour l’obésité, les troubles de la mémoire, la maladie d’Alzheimer, et même les troubles de la conscience chez les patients après un traumatisme crânien-cérébral sont en cours. Les effets sont spectaculaires – il était possible de réveiller des malades restés dans un état comateux pendant des années, et les résultats obtenus jusqu’à présent laissent penser que les effets de la neurostimulation pourraient être permanents. Les solutions technologiques avancées utilisées dans les stimulateurs y contribuent. Chaque électrode active est équipée de 4 indépendants avec la possibilité de programmer séparément les paramètres du courant de stimulation dans la configuration unipolaire ou bipolaire (le boîtier du générateur d’impulsions joue le rôle d’une anode dans la configuration unipolaire). Cela donne près de 30 000 réglages théoriquement possibles. Contrairement aux interventions destructrices, en cas d’épuisement des effets de la neurostimulation, il suffit de reprogrammer l’appareil pour obtenir une amélioration cliniqu

Le cœur de la thérapie par neurostimulation

L’appareil actuellement utilisé est similaire à un stimulateur cardiaque – il se compose d’une batterie connectée au générateur d’impulsions électriques, d’un câble et d’une électrode. L’ensemble du système est implanté par voie sous-cutanée (sous la peau) : dans la plupart des cas, le générateur d’impulsions est implanté sous la clavicule et relié à l’électrode de stimulation au moyen d’un fil ; cette électrode est implantée chirurgicalement dans la zone sélectionnée du cerveau . Si l’opération a des effets bilatéraux, les électrodes doivent être implantées des deux côtés. Une fois la stimulation activée, le courant circulant modifie de manière réversible l’activité du champ stimulé et améliore les performances du patient. La fonction du stimulateur est régulée par télémétrie à l’aide d’un élément de commande. De nos jours, il existe déjà sur le marché des modèles qui permettent de charger la batterie par induction électromagnétique à travers la peau. C’est précisément ce type d’appareil que nous utilisons pour la thérapie chirurgicale dans notre hôpital.

 

Initialement, cette méthode était dédiée aux patients présentant les variantes les plus sévères de la maladie, patients pour lesquels d’autres mesures thérapeutiques moins invasives avaient été épuisées. De nos jours, les personnes plus jeunes présentant un stade précoce de la maladie sont souvent qualifiées pour les interventions, pour lesquelles la stimulation peut apporter de plus grands bénéfices et peut même ralentir la progression de la maladie de Huntington.

Stimulateur Boston Scientific

Un stimulateur rechargeable Vercise Gevia est utilisé pour la neurostimulation des structures cérébrales profondes :Vercise Gevia

 

  • Fonction ininterrompue même pendant 25 ans sans avoir besoin de remplacer les piles
  • Niedriges Gewicht und kleine Maße des Apparates, der Patient fühlt sich nicht unwohl nach der Implantation
  • Die MR-Untersuchungen können durchgeführt werden
  • Induktionsladen je 1-3 Wochen
  • Kabellose Fernbedienung zur Überwachung der Arbeit des Apparates

Die Anwendung von Richtelektroden für die Elektrostimulation der tiefen Hirnstrukturen erlaubt auf:

  • die Minderung des Energieverbrauchs der Batterie des Stimulators
    • bei aufladbaren Stimulatoren verlängert sich die Arbeitszeit des Apparates zwischen den Ladeintervallen
    • bei nicht aufladbaren Stimulatoren verlängert sich die Arbeitszeit des Apparates bis zum Ersatz des Apparates
  • die Erhöhung der Effektivität der Elektrostimulation dank der gerichteten (im Sektor von 120°) Wirkung auf die gewählten Hirnstrukturen.

Comment fonctionne l’opération DBS :

Implantationsprozedur:

  • MRI-Untersuchung
  • Planung der Trajektorie der Implantation
  • Fixierung des stereotaktischen Rahmens
  • MRI-Bildfusion und Bestimmung der stereotaktischen Koordinaten
  • Vorbereitung des OP-Raumes
  • Patientenlage und Vorbereitung des OP-Feldes
  • Prüfung der korrekten Position des Rahmens auf dem Dummy
  • Hautschnitt, Schädelöffnung und Fixierung des Stimlock-Systems
  • Mikrorecording
  • Makrostimulation
  • Implantation der endgültigen Elektrode und Prüfung ihrer Lage
  • Implantation des Stimulators

l’intervention de l’implantation des électrodes est réalisée dans la sédation analgésique (après l’administration intraveineuse de sédatifs et d’analgésiques), après la fixation de la tête du patient dans un cadre stéréotaxique spécial (un dispositif qui permet l’insertion précise des électrodes dans le cerveau) sur laquelle sont réalisées les Images de l’examen IRM prises le jour de l’opération avec le cadre attaché. La visualisation spatiale de l’intérieur du crâne ainsi obtenue permet, à l’aide d’un logiciel informatique, la détermination précise de la cible (le plus souvent Globus pallidus) et le marquage d’un chemin sûr pour l’introduction des électrodes (suivant le ligne droite en raison de leur forme autour des vaisseaux sanguins Pour éviter les sillons et les ventricules dans le cerveau).

  • Die Planung des Eingriffs erfolgt in Anlehnung an eine innovative Untersuchungsmethode des Patienten mit dem stereotaktischen Rahmen – ausschließlich in der MR-Bildgebung, was bedeutend die Präzision der Implantierung der Hirnelektroden bei maximalen Abweichen bis zu 0,3 mm vom Ziel erhöht.
  • Es besteht die Möglichkeit der Anwendung von Richtelektroden, die die sektorale (120°) Realisierung der Elektrostimulation ermöglichen, was ihre Effektivität erhöht.
  • Standardgemäß werden 8-Kontaktelektorden implantiert, welche ringsherum (360°) funktionieren und die Elektrostimulation verschiedener Gehirnschichten um 15,5 mm ermöglichen.

Les électrodes de test (généralement 2, cheveux fins) sont insérées dans le cerveau frontalement, au-dessus de la racine des cheveux (de sorte que les cheveux recouvrent plus tard les cicatrices) à travers l’ouverture de trépanation préparée. L’activité bioélectrique du globus pallidus observée dans l’EEG signifie que l’objectif a été atteint. Maintenant, le point de stimulation le plus favorable est sélectionné, ce qui nécessite la coopération du patient (il suit certaines instructions, par exemple ferme et ouvre sa main). Une fois que cela a été déterminé, le jeu d’électrodes de test est retiré et l’électrode d’extrémité (électrode permanente) est fixée. L’électrode est également implantée dans le deuxième hémisphère cérébral de la même manière)

  • Zwecks der Verbesserung der Therapieeffekte wird während des stationären Aufenthaltes die perioperative Rehabilitation durchgeführt.
  • Die Ergebnisse des Eingriffs beurteilt man während einer kostenfreien postoperativen Kontrolle in ca. 1 Monat nach der Operation.Les électrodes de test (généralement 2, cheveux fins) sont insérées dans le cerveau frontalement, au-dessus de la racine des cheveux (de sorte que les cheveux recouvrent plus tard les cicatrices) à travers l’ouverture de trépanation préparée. L’activité bioélectrique du globus pallidus observée dans l’EEG signifie que l’objectif a été atteint. Maintenant, le point de stimulation le plus favorable est sélectionné, ce qui nécessite la coopération du patient (il suit certaines instructions, par exemple ferme et ouvre sa main). Une fois que cela a été déterminé, le jeu d’électrodes de test est retiré et l’électrode d’extrémité (électrode permanente) est fixée. L’électrode est également implantée dans le deuxième hémisphère cérébral de la même maniè

RÉADAPTATION DANS LE TRAITEMENT DE LA MALADIE DE HUNTINGTON

  • Die Patientenrehabilitation erfolgt in Anlehnung an die Empfehlungen aus der komplexen Aufsichtskontrolle sowie das individuelle Rehabilitationsprogramm
  • Das individuelle Rehabilitationsprogramm des Patienten findet im Rahmen von 2-3-wöchigen Turnussen unter der Beteiligung von Physiotherapeuten, Neurologopäden und Neuropsychologen.
  • Die Rehabilitation kann auf jeder Etappe der Behandlung der Krankheit insbesondere nach DBS angepasst werden.
  • Während der Rehabilitation wird der Patient im Hotel in der Nähe des Krankenhauses untergebracht, wo er in einem Zimmer mit einer Begleitperson wohnen kann.

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