Choroba Huntingtona

LECZENIE CHOROBY HUNTINGTONA

O CHOROBIE HUNTINGTONA

DNA

Choroba Huntingtona (HD – Huntington’s Disease) jest rzadką, wrodzoną chorobą neurodegeneracyjną. Występuje z częstością 1,63–9,95 na 100 000 mieszkańców Europy, rzadziej dotyka rdzennej ludności innych kontynentów. Symptomatologia obejmuje zaburzenia ruchowe, otępienie oraz zmiany nastroju i zachowania. Choroba dziedziczona jest autosomalnie dominująco, co oznacza 50% ryzyko odziedziczenia mutacji przez dziecko osoby chorej, bez względu na jego płeć. Wiek wystąpienia objawów klinicznych jest zmienny i trudny do przewidzenia. Najczęściej ich początek przypada na 4.-5. dekadę życia, ale opisywano przypadki zachorowania między 2. a 80. rokiem życia. Postać młodzieńcza choroby (JHD – Juvenile Huntington’s Disease) to tzw. wariant Westphala, w którym pierwsze objawy występują przed 20. rokiem życia. Postać ta dotyczy 5-10% nosicieli zmutowanego genu, a zaledwie u 1% objawy występują przed 10. rokiem życia.

U osób zdrowych liczba powtórzeń CAG nie przekracza 26. W przypadku 36-39 powtórzeń występuje niepełna penetracja genu co oznacza że objawy choroby mogą ale nie musza wystąpić. Przy liczbie powtórzeń >39 penetracja genu jest pełna, a wystąpienie objawów pewne. Istnieje zależność pomiędzy wiekiem wystąpienia objawów a liczbą powtórzeń CAG: u pacjentów z początkiem choroby w wieku dorosłym występuje średnio 40-50 powtórzeń, w postaci młodzieńczej >60 a w przypadku bardzo wczesnej manifestacji choroby – nawet ponad 200. Uważa się, że o wieku zachorowania współdecydują inne geny – modulatory oraz czynniki środowiskowe. Niestabilność mutacji podczas procesu gametogenezy, a zwłaszcza spermatogenezy, może prowadzić do zjawiska antycypacji, polegającego na zwielokrotnieniu liczby powtórzeń CAG w kolejnym pokoleniu, co przejawia się wcześniejszym występowaniem objawów i cięższym przebiegiem choroby. Dzięki badaniom genetycznym metodą PCR można niemal ze 100% pewnością wykluczyć lub potwierdzić nosicielstwo zmutowanego genu u osoby chorej bądź jej krewnych. Z uwagi na brak skutecznych metod zapobiegania rozwojowi choroby nie wykonuje się badań genetycznych u bezobjawowych dzieci do lat 18.

Utrata znamiennej części neuronów w pierwszej kolejności GABAergiczne średnie neurony kolczaste w​ jądrze ogoniastym, będące elementem drogi pośredniej układu pozapiramidowego, powoduje trudności w hamowaniu ruchów, co objawia się pląsawicą. Proces neurozwyrodnieniowy w chorobie Huntingtona ma charakter uogólniony i dotyczy także kory mózgowej (szczególnie warstwy VI), wzgórza, istoty czarnej siatkowatej, górnej oliwki i jader głębokich móżdżku. W miarę postępu choroby zanika większość kolczastych neuronów GABAergicznych, również stanowiących drogę bezpośrednią, pojawiają się wówczas charakterystyczne dla schyłkowej fazy choroby objawy parkinsonowskie.

Postać choroby Huntingtona mająca swój początek w wieku dorosłym charakteryzuje się występowaniem triady objawów: ruchów mimowolnych, zaburzeń poznawczych oraz zaburzeń zachowania i nastroju. Objawy te występują u pacjentów w różnym nasileniu. Spektrum objawów ruchowych jest szerokie i obejmuje przede wszystkim pląsawicze ruchy mimowolne, zaburzenia sakkadowych ruchów gałek ocznych a także zaburzenia postawy i równowagi, ruchy dystoniczne i mioklonie, dyzartrię i dysfagię oraz zespół parkinsonowski w późnym stadium choroby. Zaburzenia poznawcze mają charakter otępienia podkorowego i obejmują: zaburzenia uwagi i funkcji wykonawczych, zaburzenia pamięci operacyjnej, sztywność myślenia, spowolnienie procesu uczenia, selektywnie zaburzoną zdolność rozpoznawania przez chorych negatywnych emocji. Szerokie jest także spektrum zaburzeń psychicznych od obniżonego nastroju, podwyższonego poziomu lęku czy drażliwości przez depresję, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne aż po zespoły paranoidalne i wielokrotne próby samobójcze.

Postać młodzieńczą cechuje wśród zaburzeń ruchowych zespół parkinsonowski (sztywność i bradykineza) a nie pląsawica. W wariancie Westphala znacznie częściej niż w postaci klasycznej obserwuje się także dystonię, ataksję, dyzartrię, objawy piramidowe i padaczkę. Zaburzenia nastroju i zachowania są pierwszym objawem młodzieńczej postaci choroby Huntingtona u niemal 1/3 chorych. Spektrum zaburzeń jest szerokie, zaczynając od drażliwości, impulsywności, obniżonego nastroju przez uzależnienie od alkoholu i narkotyków aż po stany psychotyczne z zachowaniami agresywnymi i depresje z myślami i próbami samobójczymi.

neuron

  • Objawy choroby Huntingtona:
    • ruchowe
      • ruchy pląsawicze
      • drżenie
      • obniżone napięcie mięśniowe (zwiększone w p. Westphala)
      • dyzartria, dysfagia
    • pozaruchowe
      • psychiatryczne (9% samobójstw)
      • otępienie podkorowe

CENTRUM KOMPLEKSOWEGO LECZENIA CHOROBY HUNTINGTONA

OŚRODEK KONSULTACYJNY – postępowanie kwalifikacyjne

  • Prekwalifikacja do leczenia zabiegowego – porada neurochirurgiczna online – dr n. med. W. Libionka.
  • Kwalifikacja do dalszego leczenia zabiegowego (DBS) i rehabilitacji, w tym konsultacja:
    • Neurologiczna
    • Neuropsychologiczna
    • Psychiatryczna
    • Rehabilitacyjna
    • Neurologopedyczna
    • Neurochirurgiczna -wskazania do dalszego leczenia zabiegowego i/lub rehabilitacji.
  • Prekwalifikacja anestezjologiczna (w przypadku kwalifikacji do zabiegu DBS) – porada anestezjologiczna online

OŚRODEK KONSULTACYJNY – monitorowanie leczenia

  • Kontrola monitorująca – kompleksowa (dla pacjentów po DBS), w tym konsultacja
    • neurologiczna,
    • neuropsychologiczna- ocena deficytów funkcji poznawczych,
    • neurologopedyczna,
    • fizjoterapeutyczna,
    • neurochirurgiczna- zawsze ostatnia z programowaniem DBS)
  • Kontrola monitorująca – ograniczona (dla pacjentów po DBS), w tym konsultacja
    • neurologiczna,
    • neurochirurgiczna- zawsze ostatnia z programowaniem DBS)
  • Kontrola monitorująca – kompleksowa (dla pacjentów bez DBS), w tym konsultacje
    • neurologiczna,
    • neuropsychologiczna- ocena deficytów funkcji poznawczych
    • neurologopedyczna
    • fizjoterapeutyczna
  • Kontrola monitorująca – ograniczona (dla pacjentów bez DBS), neurologiczna w poradni lub porada online

W celu zapewnienia optymalnej pracy stymulatora (DBS) zaleca się wykonywanie kontroli monitorujących w okresie 3 i 6 miesięcy od terminu zabiegu, a w późniejszym okresie – nie rzadziej, niż co 6 miesięcy



LECZENIE ZABIEGOWE – NEUROSTYMULACJA (DBS) – pobyt w szpitalu ok. 5 dni

  • Weryfikacja kwalifikacji do zabiegu DBS, w tym konsultacja:
    • Anestezjologiczna,
    • Neurochirurgiczna,
  • Zabieg operacyjny,
  • Rehabilitacja okołooperacyjna (fizjoterapeutyczna i neurologopedyczna),
  • Kontrola pooperacyjna (bezpłatna) w okresie do 1 miesiąca po terminie zabiegu,

REHABILITACJA

  • W oparciu o wskazania z kontroli monitorującej – kompleksowej, stworzenie indywidualnego programu rehabilitacji pacjenta,
  • Realizacja indywidualnego programu rehabilitacji w ramach 2-3 tygodniowych turnusów rehabilitacyjnych z udziałem: fizjoterapeuty, neurologopedy i neuropsychologa.

LECZENIE ZABIEGOWE

Dlaczego właśnie neurostymulacja?

PląsawicaNajbliższa przyszłość należy do neurostymulacji. W przeciwieństwie do przeszczepów tkankowych, metoda ta uzyskała powszechną akceptację, a liczba zoperowanych na całym świecie pacjentów sięga stu tysięcy. Liczba publikacji naukowych i nowych zastosowań tej metody rośnie lawinowo. Już dziś prowadzone są badania kliniczne z zastosowaniem neurostymulacji w otyłości, zaburzeniach pamięci, w chorobie Alzheimera, a nawet w zaburzeniach świadomości u pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych. Uzyskiwane efekty są spektakularne – zdołano przebudzić chorych, którzy pozostawali w stanie przypominającym śpiączkę przez lata a dotychczasowe wyniki wskazują na to, że efekt neurostymulacji może być permanentny. Przyczyniają się do tego zastosowane w stymulatorach zaawansowane technologicznie rozwiązania. Każda elektroda drażniąca wyposażona jest w 4 niezależne kontakty z możliwością oddzielnego programowania parametrów prądu stymulującego w konfiguracji jedno- lub dwubiegunowej (obudowa generatora impulsów spełnia rolę anody w konfiguracji jednobiegunowej). Daje to sięgającą niemal 30.000 liczbę teoretycznie możliwych ustawień. Tak więc, w przeciwieństwie do zabiegów uszkadzających, w przypadku wyczerpywania się efektów neurostymulacji wystarczy z reguły umiejętnie przeprogramować urządzenie by uzyskać poprawę kliniczną.

Dlaczego zabieg najlepiej wykonać u młodszych pacjentów:

  • Większa, dłużej utrzymująca się poprawa funkcjonalna
  • Większy efekt mikrolezji i bezpośrednia poprawa po zabiegu (brak nasilonych zmian neuroplastycznych)
  • Niskie ryzyko okołooperacyjne, dobra współpraca chorego
  • Mniejszy zanik mózgu – większe bezpieczeństwo implantacji
  • Konieczność przeprowadzenia RCT

Mechanizm działania głębokiej stymulacji mózgu

  • Bezpośrednie efekty stymulacji: regionalna depolaryzacja i hiperpolaryzacja błony komórkowej (aksony – najniższy próg)
  • Pośrednie (wtórne) efekty: aktywacja zakończeń aferentnych – efekty synaptyczne (pobudzenie lub inhibicja sąsiadujących komórek)
  • Stymulacja katodowa lub dwubiegunowa (w oparciu o natychmiastowy efekt neurostymulacji  w chorobie Parkinsona i drżeniu samoistnym):
    • 120-180 Hz
  • 5-10 Hz – nasila objawy
  • 10-50 Hz – bez poprawy

Wyniki leczenia

  • Przeprowadzono łącznie 30 zabiegów
  • Kompletne wyniki uzyskano na grupie 20 pacjentów operowanych w latach:2015-219: 15 kobiet i 5 mężczyzn
  • 27 do 50 lat (średnia 38)
  • 4 osoby z postacią Westphala
  • Czas trwania objawów od 3 do 8 lat (średnia 5)
  • Nieskuteczność leczenia farmakologicznego (m. in. tetrabenazyną)
  • Potwierdzenie HD w testach genetycznych
  • FU >6 miesięcy (6-46)
  • Klinicznie:
    • ruchy pląsawicze szyi, tułowia, kończyn, hiperkinezy twarzowo-żuchwowe: 16 pacjentów
    • bradykinezja i dystonia: 4
    • dyzartria: 16
    • dysfagia: 11
    • zaburzenia chodu: 11
    • w badaniu neuropsychologicznym umiarkowana dysfunkcja podkorowa
    • wykluczone: depresja endogenna, psychozy

Powikłania

  • Infekcje (≈1%)
  • Pozostałe (<1%)
    • Związane z selekcją pacjentów
    • Związane z błędami metod obrazowania
    • Związane ze zbyt dużą liczbą wprowadzanych mikroelektrod
    • Związane z uszkodzeniem implantu
    • Spowodowane działaniem pola elektromagnetycznego
    • Związane ze stymulacją sąsiadujących struktur
    • Ciężkie powikłania (utrwalony deficyt lub śmierć) 2/1000

Wyniki – podsumowanie

  • Redukcja pląsawicy – 16/16 (100%)
  • Redukcja sztywności mięśniowej, dystonii – 4/4 (100%)
  • Poprawa dyzartrii – 12/16 (75%)
  • Dysfagii – 6/11 (54,5%)
  • Redukcja zaburzeń chodu – 6/11 (54,5%)
  • Bradykinezja – jako SE u 2 chorych – poprawa po LFS
  • Poprawa jakości życia 17/20 (85%)
  • Efekty stymulacji utrzymują się w 50-miesięcznej obserwacji (w postaci Westphala niezbędna zmiana ustawień – HFS, LFS, aktywacja wielu kontaktów)

Wnioski

  • Obustronna jednoczasowa stymulacja GPi-GPe jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia ruchów pląsawiczych we wczesnej fazie choroby Huntingtona
  • Planowane jest przeprowadzenie badań prospektywnych z grupą kontrolną nad optymalnym doborem celu anatomicznego, timingu zabiegu
    oraz wpływem stymulacji na zaburzenia kognitywne, nastroju i funkcji poznawczych​

Istota leczenia neurostymulacją

Aktualnie stosowane urządzenie wyglądem przypomina rozrusznik serca – składa się z baterii połączonej z generatorem impulsów elektrycznych, przewodu oraz elektrody. Cały układ implantowany jest podskórnie: generator impulsów umieszczany jest najczęściej poniżej obojczyka i za pomocą przewodu łączy się go z elektrodą stymulującą, chirurgicznie implantowaną w wybranym obszarze mózgu. Gdy zabieg ma wywołać efekt obustronny, konieczne jest obustronne wszczepienie elektrod. Po włączeniu stymulacji przepływający prąd w sposób odwracalny modyfikuje aktywność drażnionego obszaru, prowadząc do czynnościowej poprawy u pacjenta. Praca stymulatora regulowana jest telemetrycznie za pomocą programatora. Dostępne są już na rynku modele umożliwiające przezskórne ładowanie baterii z wykorzystaniem zjawiska indukcji elektromagnetycznej. Właśnie tego typu urządzenia wykorzystujemy w leczeniu operacyjnym w naszym szpitalu.

Początkowo metoda ta zarezerwowana była dla pacjentów z najcięższymi postaciami chorób, u których wyczerpano inne, mniej inwazyjne możliwości terapeutyczne. Obecnie coraz częściej do zabiegów kwalifikowane są osoby młodsze, we wcześniejszym stadium schorzenia, którym stymulacja zapewnić może większe korzyści, a nawet spowolnić postęp choroby.

Stymulator firmy Boston Scientific

Vercise Gevia

Do neurostymulacji głębokich struktur mózgu, stosujemy stymulator ładowalny typu Vercise Gevia:

  • Niezakłócona praca nawet przez 25 lat, bez konieczności wymiany baterii
  • Mniejsza waga i wielkość urządzenia, pacjent odczuwa mniejszy dyskomfort po jego wszczepieniu
  • Możliwość wykonywania badań MR
  • Ładowanie indukcyjne, co 1 – 3 tygodnie
  • Bezprzewodowy pilot monitorujący pracę urządzenia

Zastosowanie elektrod kierunkowych do elektrostymulacji głębokich struktur mózgu pozwala na:

  • Zmniejszenie zużycia energii z baterii stymulatora
    • W przypadku stymulatorów ładowalnych, wydłuża to okres pracy urządzenia pomiędzy ładowniami
    • W przypadku stymulatorów nieładowalnych, wydłuża okres pracy stymulatora do jego koniecznej wymiany
  • Zwiększenie efektywności elektrostymulacji poprzez kierunkowe (w sektorze 120°) oddziaływanie na wybrane struktury mózgu.​

Jak przebiega zabieg DBS:

Procedura Implantacji:

  • Badanie MRI
  • Planowanie trajektorii implantacji
  • Mocowanie ramy stereotaktycznej
  • Fuzja obrazów MRI i wyznaczenie koordynatów stereotaktycznych
  • Przygotowanie sali operacyjnej
  • Ułożenie pacjenta i przygotowanie pola operacyjnego
  • Weryfikacja poprawności ustawienia ramy na fantomie
  • Cięcie skórne, otwarcie czaszki i mocowanie systemu Stimlock
  • Mikrorekording
  • Makrostymulacja
  • Implantacja elektrody ostatecznej i weryfikacja jej położenia
  • Implantacja stymulatora

Zabieg implantacji elektrod przeprowadzany jest w analgosedacji (po dożylnym podaniu leków uspokajających i przeciwbólowych), po przytwierdzeniu do głowy pacjenta specjalnej ramy stereotaktycznej (urządzenia umożliwiającego precyzyjne wprowadzenie elektrod do mózgu), na którą rzutowane są obrazy z badania rezonansu magnetycznego wykonanego w dniu zabiegu, już z ramą na głowie. Uzyskana w ten sposób przestrzenna wizualizacja wnętrza czaszki umożliwia, z pomocą oprogramowania komputerowego, precyzyjne namierzenie celu (którym najczęściej jest gałka blada) i wyznaczenie bezpiecznej drogi doprowadzenia do niego elektrod (po linii prostej, ze względu na ich kształt; z ominięciem naczyń krwionośnych, rowków i komór mózgowych).

  • Planowanie zabiegu odbywa się w oparciu o nowatorską metodę badania pacjenta z ramą stereotaktyczną – wyłącznie w obrazowaniu MR, co pozwalana na istotne zwiększenie precyzji wszczepienia elektrod mózgowych  z maksymalnym odchyleniem  w granicach do 0,3mm od planowanego celu.

Elektrody próbne (zazwyczaj 2, grubości ludzkiego włosa) wprowadzane są do mózgu w okolicy czołowej, powyżej linii włosów (by włosy przysłoniły późniejsze blizny), przez wykonany tam otwór trepanacyjny. Aktywność bioelektryczna gałki bladej, widoczna w monitoringu EEG, oznacza osiągnięcie celu. Teraz, wybierane jest najkorzystniejsze położenie miejsca stymulacji, co wymaga współpracy z pacjentem (wykonuje on pewne polecenia, np. zaciska i otwiera dłoń). Po jego ustaleniu wycofany zostaje zestaw elektrod próbnych i montowana jest elektroda ostateczna (stała). W analogiczny sposób wszczepiana jest elektroda do drugiej półkuli mózgu.

  • Możliwość zastosowania elektrod kierunkowych, umożliwiających sektorowe (120°)realizowanie elektrostymulacji, co poprawia jej efektywność.
  • Standardowo wszczepiane są elektrody 8 kontaktowe, działające dookólnie (360°), umożliwiające elektrostymulacje różnych warstw mózgu w zakresie 15,5 mm.

     

Kolejny, ostatni etap zabiegu przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym, w pozycji leżącej (dotąd pacjent siedział). Jest to etap, w którym neurochirurg prowadzi przewody elektrod pod skórą szyi i głowy, w specjalnych tunelizatorach (rodzaj prowadnic), i podłącza je do baterii, którą wszczepia podskórnie w okolicy podobojczykowej.

  • Dla poprawy efektów leczenia w czasie pobytu w szpitalu, stosujemy rehabilitację okołooperacyjną.
  • Wyniki zabiegu są oceniane podczas bezpłatnej kontroli pooperacyjnej w okresie do 1 miesiąca po terminie zabiegu.

REHABILITACJA

  • Rehabilitacja pacjenta jest realizowana w oparciu o wskazania z kontroli monitorującej – kompleksowej oraz indywidualny program jego rehabilitacji
  • Indywidualny program rehabilitacji pacjenta odbywa się w ramach 2-3 tygodniowych turnusów rehabilitacyjnych z udziałem: fizjoterapeuty, neurologopedy i neuropsychologa.
  • Rehabilitacja może być stosowana na każdym etapie leczenia choroby, w szczególności po zabiegu DBS.
  • W trakcie rehabilitacji, pacjent jest zakwaterowany w hotelu niedaleko szpitala, gdzie ma możliwość pobytu w jednym pokoju z osobą towarzyszącą.

KONTAKT

PACJENCI O NAS

PERSONEL

MEDIA O NAS